Uma nova pesquisa sugere que os mais ricos encontram e tratam tumores que não trariam grandes problemas. É possível exagerar na prevenção?

MARCELA BUSCATO 

mamografia
Mamografia: a frequência do exame preventivo para câncer de mama é tema de discussão até entre médicos (Foto: Think Stock)


A dúvida

Dinheiro não compra saúde. Há situações em que nem as maiores fortunas são capazes de salvar vidas. Ainda assim, parece lógico que contar com recursos financeiros permite usufruir do conhecimento de bons médicos, de exames avançados, das técnicas mais novas. Mas isso pode não ser necessariamente bom. Um levantamento conduzido por dois médicos americanos, da Universidade de Dartmouth, chegou a um resultado curioso. Eles compararam o número de diagnósticos de quatro tipos de câncer – de pele, próstata, mama e tireoide – em áreas de alta e de baixa renda dos Estados Unidos. Nas mais ricas, houve mais diagnósticos de tumores do que nas pobres, um achado esperado.

A explicação é um tanto óbvia: não é porque as pessoas mais ricas ficam mais doentes, mas porque têm mais acesso à saúde e, portanto, mais chances de detectar tumores. A surpresa veio de outra análise, quando os pesquisadores se debruçaram sobre o número demortes causadas por esses quatro tipos de câncer. Além de amortalidade não seguir aumentando no mesmo ritmo do número de diagnósticos, não houve grande diferença entre as regiões de alta e baixa renda. Ou seja: as pessoas das regiões mais pobres, que não descobriram os tumores, não morreram mais porque deixaram de tratá-los ou porque começaram a terapia tarde demais. O gráfico abaixo mostra a disparidade entre o número de diagnósticos e de mortes.

arte cancer

Para os pesquisadores, só há uma explicação possível: as pessoas mais ricas estão encontrando em seus exames tumores que não trariam grandes problemas ou que poderiam ser tratados quando os sintomas aparecessem, sem que exames preventivos fossem necessários para detectá-los precocemente. Um caso clássico de superdiagnóstico, mais conhecido pelo termo equivalente na língua inglesa: overdiagnosis. “A minha maneira de olhar para esses dados é que ter dinheiro é um risco potencial de sofrer cuidados médicos em excesso”, afirma o médico americano Gilbert Welch, um dos autores do estudo e uma das vozes pioneiras a alertar sobre os recursos desperdiçados e os riscos do excesso de exames e tratamentos. “Eles transformam pessoas em pacientesdesnecessariamente”, diz Welch. “Há os efeitos colaterais das medicações, as complicações dos procedimentos, risco, inclusive, de morrer.” É possível que prevenção demais faça mais mal do que bem?

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Os argumentos

A ideia soa contraintuitiva. A medicina dedicou boa parte de seus esforços no último século a desenvolver a capacidade de diagnosticar e tratar cada vez mais cedo as doenças que nos afligem. A era dos exames de imagem, inaugurada em 1895 pelo físico alemão Wilhelm Conrad Röntgen, que conseguiu vislumbrar os ossos da mão de sua mulher usando raios X, transformou-nos em perseguidores contumazes da precisão nos diagnósticos. Ponderar que isso esteja nos fazendo mais mal do que bem é algo surpreendente. Voltar às críticas aos exames preventivos de câncer, objetos de inúmeras campanhas, parece uma ideia ainda mais ousada (ou arriscada).

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As críticas vieram justamente a partir da popularização dos exames preventivos, chamados de rastreamentos. Estudos de longo prazo começaram a mostrar que, em termos populacionais, talvez nem todo mundo se beneficiasse da detecção precoce. “Agora, nós sabemos que a visão do câncer como algo que vai matar você é uma simplificação grosseira”, afirma Welch. “Há muita heterogeneidade.” Welch usa uma metáfora do mundo animal para explicar a diversidade dos tumores. Os pássaros representam os cânceres de crescimento mais rápido, os mais agressivos. “Você não consegue pegá-los porque, quando tenta cercá-los, eles já voaram.” Os coelhos representam os tumores que a prevenção por exames pode ajudar a detectar e a tratar precocemente, com mais chances de sucesso. “Os coelhos estão dispersos e você pode pegá-los se construir cercas suficientes”, diz Welch. Mas há também as tartarugas: não é preciso cercas para protegê-las porque elas não vão a lugar nenhum. “Há muitas tartarugas no câncer de próstata, mama e de pele”, afirma Welch. Nesse raciocínio, o desgaste causado pelo esforço para pegar as tartarugas – a ansiedade, o estresse emocional e os riscos de intervenções futuras, como cirurgias e os efeitos colaterais dos medicamentos – seria desnecessário.

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É irresistível pensar que alguns pássaros podem, sim, ser capturados. Como algumas tartarugas podem também fugir. Por isso, há discordância sobre a frequência como os exames de rastreamento devem ser feitos, inclusive dentro da comunidade médica. Um dos casos mais emblemáticos é do câncer de próstata. A partir dos anos 1990, os médicos passaram a incentivar os homens a medir no sangue uma proteína que poderia apontar a presença de tumores na próstata, o chamado exame de PSA. Em 2012, um painel de especialistas americanos, o U.S. Preventive Services Task Force, passou a recomendar que não se fizesse mais o rastreamento: ele não diminuía significativamente as mortes e poderia induzir ao tratamento desnecessário de tumores não tão perigosos assim. O tratamento, esse sim, poderia causar dano permanente, como incontinência urinária e impotência sexual. A orientação de abandonar o rastreamento foi endossada no Brasil pelo Instituto Nacional de Câncer (Inca), mas contestada pela Sociedade Brasileira de Urologia. No ano passado, um estudo mostrou que caiu o diagnóstico precoce de câncer de próstata nos Estados Unidos. Isso fez os especialistas se questionarem: a recomendação contra o rastreamento teria ido longe demais, a ponto de colocar os homens em risco?

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O resultado veio em abril deste ano: o painel independente de especialistas que fornece recomendações de saúde ao governo americano voltou atrás e passou a recomendar que os homens, a partir de 50 anos, discutam com seus médicos os benefícios e os riscos de fazer o rastreamento, de acordo com seu caso particular. Homens com histórico na família ainda são aconselhados a fazer o exame, aqueles com mais de 70 continuam desaconselhados a fazê-lo. Com tantas idas e vindas, não raro, restam pacientes confusos. “Não há dúvida de que é preciso discutir as vantagens e os riscos”, afirma o urologista Carlos Sacomani, da Sociedade Brasileira de Urologia (SBU).  “Quando esclarecidos, a maior parte dos homens decide fazer o exame porque não é invasivo.” A SBU mantém sua posição favorável ao rastreamento a partir de 50 anos. Homens com fatores de risco – negros, obesos ou com casos de câncer de próstata na família – devem discutir com os médicos a opção a partir dos 45 anos.

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Os homens não são os únicos que sofrem com as reviravoltas das recomendações. Algo parecido já aconteceu com o câncer de mama, que afeta principalmente – mas não apenas – as mulheres. Já houve mudanças nas recomendações por causa de estudos que não raramente pipocam na literatura científica. Um dos mais recentes, publicado em março deste ano, com dados de mulheres dinamarquesas colhidos entre 1980 e 2010, sugere que o diagnóstico de um em cada três tumores invasivos ou lesões não invasivas é caso de superdiagnóstico. Estudos desse tipo levaram o painel americano de especialistas a publicar, em 2009, novas diretrizes para a realização de mamografia, o exame que detecta tumores nas mamas. Em vez de fazer uma vez por ano a partir dos 40 anos, o painel passou a apoiar a ideia de que as mulheres, sem fatores de risco, como casos na família, façam mamografia apenas a partir dos 50 anos, ano sim, ano não. No Brasil, o Inca adotou a política, mas a Sociedade Brasileira de Mastologia mantém a recomendação das mamografias anuais a partir dos 40 anos.

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O que fazer

As controvérsias são compreensíveis. Ainda que os estudos de longo prazo sobre os efeitos dos rastreamentos sugiram que há um excesso de diagnósticos, há quem não queira se arriscar a deixar passar um tumor que poderia ser combatido, com mais chances de sucesso, se flagrado em um estágio inicial. Por ora, a discussão sobre os efeitos do excesso de diagnósticos faz sentido em nível populacional. Na saúde pública, é pertinente comparar os custos das duas abordagens para usar da melhor maneira possível os recursos sempre finitos. Por isso, as pesquisas tentam responder se a maior parte das pessoas se beneficia dos exames, ou seja, se vive mais do que as não diagnosticadas em exames preventivos ou se os custos com os diagnósticos desnecessários superam os benefícios. Esse é um debate que está sendo travado no campo da ciência.

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Quando a discussão é individualizada, ganha o nome e a história de uma pessoa, resta a certeza de que os novos estudos não são uma simples permissão para deixar os exames de lado. E que os riscos e benefícios precisam ser ponderados. Há quem prefira lidar com a ansiedade gerada por possíveis alarmes falsos, encontrados em um exame, do que com a ideia de não detectar quanto antes uma ameaça à saúde. Há quem não tolere viver na expectativa de fazer exames e prefira olhar para um problema quando – e se – ele aparecer. A importância dos estudos que analisam as consequências dos rastreamentos talvez seja lembrar que toda conduta na medicina – exames, medicações, procedimentos – tem efeitos colaterais. E que a boa relação entre médico e paciente, além de um paciente bem informado, é um fator fundamental para escolher o que é o mais indicado para cada pessoa – e para lidar com os efeitos dessa decisão. “Não há uniformidade nos estudos que permita tomar uma decisão única, de não fazer ou de fazer rastreamentos”, afirma o oncologista Paulo Hoff, diretor do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (Icesp). “O ideal seria termos marcadores genéticos que nos digam se um tumor detectado se desenvolverá ou não, mas isso ainda não existe.”

O próprio Welch, que estuda há décadas o fenômeno do excesso de exames, seguiu o caminho de individualizar sua decisão. Como seu pai havia morrido em razão de um câncer no intestino, Welch fez aos 50 anos um exame preventivo, chamado colonoscopia. Como o resultado foi “totalmente normal”, ele escolheu não repetir o exame periodicamente. Sua decisão contraria a recomendação da própria Task Force americana – que costuma ser bastante cética sobre os benefícios dos rastreamentos, mas que recomenda os exames preventivos para câncer de cólon entre os 50 e os 75 anos. Aos 62 anos, Welch diz que hoje seus maiores temores de saúde são outros. “Estou mais preocupado com o declínio lento e progressivo em uma clínica de repouso, sem conseguir reconhecer minha mulher e minha filha”, diz Welch. “A minha maior preocupação não é morrer, é viver demais.”

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Fonte: Época
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